Une évaluation neuropsychologique représente une évaluation et non deux, tranche une arbitre de la CSFO

11 janvier 2017

Nicole Breadner v. Co-operators General Insurance Company, A15-005120

Dans une décision rendue le 11 janvier 2017, l’arbitre Colleen King de la Commission des services financiers de l’Ontario (CSFO) a statué qu’une évaluation neuropsychologique représentait une seule évaluation et non deux. Cette décision a eu pour effet de plafonner le montant payable en vertu du Formulaire FDIO-18 à 2 000 $, plus les taxes applicables et les frais pour remplir les formulaires, et ce, conformément à l’article 25(5)(a) de l’Annexe sur les indemnités d’accident légales – En vigueur le 1er septembre 2010.

L’arbitrage a été entendu le 16 février 2016. Il s’agit de la première décision à avoir été rendue sur cette problématique récurrente qui interpelle les experts en sinistres et les demandeurs d’indemnités d’accident légales depuis l’entrée en vigueur des modifications apportées à l’Annexe.

Co-operators a dédommagé la demanderesse pour le coût d’une évaluation / d’un examen, soit un montant de 2 000 $, plus 200 $ pour les taxes applicables et les frais exigés pour remplir les formulaires. La question en litige à laquelle l’arbitre King devait répondre était la suivante : Est-ce que le travail accompli représentait une évaluation comme le soutenait Co-operators ou bien deux évaluations ainsi que la demanderesse le faisait valoir ?

Après avoir étudié les faits spécifiques à cette affaire, l’arbitre King a conclu que le travail d’évaluation réalisé représentait à juste titre une seule évaluation. Elle en est arrivée à cette conclusion même si le service d’évaluation avait soumis deux rapports en vertu du Formulaire FDIO-18. L’arbitre a constaté que le FDIO-18 fait référence à une seule évaluation neuropsychologique. Elle a également constaté que les deux rapports ont identifié le même objectif (compléter une évaluation neuropsychologique), sont signés par le même auteur, s’en sont remis aux mêmes tests, avaient les mêmes dates d’examen et que le second rapport comprenait les résultats et les renseignements qu’on retrouvait dans le premier rapport. De manière générale, les faits montrent que le travail accompli constituait une seule évaluation et non deux.

Cette décision est très pertinente pour les assureurs et les demandeurs, à plus forte raison dans une nouvelle ère de coûts plafonnés pour des fins d’évaluations (que celles-ci soient menées pour le compte de l’assureur ou de l’assuré). Plusieurs évaluations semblent être multidisciplinaires par définition, notamment les examens neurocognitifs et psycho-professionnels. Les assureurs devraient faire preuve d’une grande diligence quand ils analysent la ventilation des coûts sur le Formulaire FDIO-18 soumis afin de déterminer, comme dans le cas qui nous intéresse, si le travail qui doit être accompli constitue une seule évaluation ou plus d’une, et ce, sans égard au nombre de rapports que l’évaluateur (les évaluateurs) entend(ent) compléter.

Helen Friedman de Miller Thomson a conseillé Co-operators dans le cadre de cet arbitrage.

Veuillez consulter le blogue Miller Thomson en droit des assurances (MT Insurance Law Blog – en anglais seulement) qui analyse cette décision de l’arbitre King.

Consultez également l’article (en anglais seulement) de Greg Meckbach paru dans l’édition en ligne de Canadian Underwriter le 2 février 2017.